청암학원 발전기금 약정서

인적사항	성 명 (법인명)						주민등록번호 (사업자등록번호)
	학원과의 관계	□ 동문 □ 재학생( 과) □ 학부모 □ 교직원 □ 기업체 □ 기타( )
	직장명						부서 및 직위
	주 소	자택 : 직장 :
	연락처	자택					직장
		휴대폰					E-mail
약정내용	일금 원정 (￦ )
	□ 일시납 : 년 월 일
	□ 분할납 : 년 월 ∼ 년 월, ( )회 분납
	□ 학교법인 청암학원 운영비 □ 기타( )									공개여부		□ 공개 □ 비공개
납부방법	□ 무통장입금		□ 신한은행 100-032-187541						예금주 : 학교법인 청암학원
			□ 농협은행 637-01-204874
	□ 급여공제		※ 청암학원 산하 교직원에 한함(별지1 원천징수 동의서 작성)
기부권유자			성명			소속							연락처

본인은 청암학원의 발전을 위해 위와 같이 기부(약정)합니다.

청암학원 발전기금은 후원자님의 정보를 보호합니다.

20    년       월        일

기부 약정자 :             ㊞

학교법인 청암학원 이사장 귀하

<별지 1>

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서에 원천징수 동의 항목(예 : 기부금, 상조회비, 동호회비 등)을 모두 기재

인적사항	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : 기부금, OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
본인은 ｢공무원보수규정｣ 제19조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
(소속기관명) 청암대학교 경리관 귀하